As últimas mudanças do Ministério da Saúde em relação ao PNI incluíram a ampliação da terceira dose para adolescentes e da quarta dose para pessoas com idade a partir de 50 anos e uma dose adicional (quinta) para imunodeprimidos. A queda natural da imunidade seis meses após a vacina traz o questionamento sobre qual será o futuro da campanha de imunização.

Professor do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e um dos cientistas brasileiros que participaram no desenvolvimento da vacina de Oxford, Alexandre Schwarzbold apresenta duas hipóteses: a primeira seria realizar uma campanha de vacinação sazonal antes da chegada do inverno - período com maior incidência de vírus respiratórios, como a gripe (influenza A, B e C). A segunda é que, com a diminuição da circulação do vírus, a vacinação seja direcionada para perfis de risco como pessoas idosas e imunodeprimidas.

Ana Paula Seerig, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFSM e Secretária Adjunta de Saúde de Santa Maria, acredita que a campanha de vacinação contra o coronavírus passe a ser realizada no mesmo formato da vacina para gripe. 

Apesar de ainda não haver um posicionamento do Ministério da Saúde para a criação de uma campanha anual, mudanças futuras são uma certeza para a secretária. Ela relata que, com tantas alterações no decorrer da campanha, até mesmo os profissionais da saúde ficaram perdidos. “A gente brinca que hoje [a campanha] está assim, mas até de noite ou amanhã pode mudar. Com tantas mudanças, nós que somos profissionais da saúde, que lemos todas as notas e informações, às vezes temos que parar e pensar no que está acontecendo”, destaca.

Pandemia e Endemia

A diminuição do número de óbitos e de novos infectados por meio da vacinação fez com que o termo pós-pandemia se tornasse corriqueiro. Essa nomenclatura gera um debate sobre se o momento vivido atualmente seria uma epidemia, endemia e até se a pandemia realmente ficou no passado.

Como Schwarzbold explica, pandemia é uma epidemia - quando uma doença atinge diferentes localidades em nível municipal, estadual e nacional - em escala global. Já a endemia é quando a doença está dentro do seu nível histórico, controlada e sem risco de sobrecarregar o sistema de saúde.

O que torna difícil “bater o martelo” sobre a atual situação da Covid-19 é o fato de que o estágio de combate ao vírus muda de forma significativa ao redor do globo. O professor contextualiza que, ao mesmo tempo em que a China apresenta baixos índices epidêmicos por manter sua política de “covid zero”, alguns países africanos seguem com baixa cobertura vacinal e um número elevado de novos casos.

O pesquisador analisa que o Brasil, assim como Portugal, Espanha, Itália e outros países europeus, vive uma fase de transição entre pandemia e endemia por conta da sua ampla cobertura vacinal. Schwarzbold explica que, apesar da taxa de transmissão ser baixa em comparação com os momentos mais severos da pandemia, ela continua alta em comparação com outras doenças. “Antes da epidemia, não havia um vírus que se transmitisse tanto entre as pessoas. É preciso um organismo internacional, como a OMS, para dizer que o mundo inteiro está em nível endêmico. Existem alguns indicadores que apontam para uma endemia, mas eles precisam se manter estáveis por muito tempo”, ressalta. 

Um exemplo de local com nível endêmico, segundo o pesquisador, seria o município de Santa Maria, onde a Covid-19 não gera sobrecarga no sistema de saúde e também não apresenta taxa de transmissão muito maior do que outros vírus causadores de doenças respiratórias. No entanto, o professor ressalta que a grande circulação viral que se mantém em determinados locais do mundo pode gerar novas variantes capazes de trazer de volta o cenário epidêmico à cidade.

Desigualdade e impactos na saúde pública

Independentemente da nomenclatura - pandemia, epidemia, endemia - o caminho para que o coronavírus fique definitivamente para trás é mais distante do que deveria para algumas pessoas por conta da desigualdade. Segundo dados do site Our World In Data, ligado à Universidade de Oxford, aproximadamente 80% da população de países considerados de alta renda receberam pelo menos uma dose da vacina. Em países classificados como baixa renda, menos de 18% da população já recebeu a primeira dose do esquema vacinal.

No entanto, não é preciso cruzar fronteiras internacionais para perceber essa desigualdade. De acordo com o Mapa da Vacinação, no estado de São Paulo, quase 90% da população acima de 18 anos já fez a dose de reforço, enquanto em Roraima essa taxa é inferior a 22%.

Em sua atuação na linha de frente contra o coronavírus, Ana Paula Seerig relata contrastes dentro do município de Santa Maria. “Quando a gente vai nas comunidades mais distantes ou que tem um acesso reduzido ao serviço de saúde, ainda vê pessoas que não fizeram nenhuma dose de vacina”, conta a secretária adjunta de saúde. 

Segundo ela, a falta de infraestrutura como transporte urbano e a vulnerabilidade socioeconômica são os principais fatores que dificultam o acesso à vacinação por pessoas de regiões periféricas do município, que possui baixa cobertura de atenção primária (ações do sistema de saúde que visam prevenir doenças).

Além da dificuldade de acesso, a população mais pobre sofre os efeitos da doença de forma mais severa. “Quanto maior a desigualdade social, maior o risco à saúde. Uma pessoa com covid em um ambiente familiar que permita o isolamento, acesso a uma máscara de qualidade, à alimentação e à hidratação adequada é diferente de um paciente com covid em uma casa de dois cômodos, em que não é possível fazer o isolamento”, destaca Ana Paula.

A secretária adjunta de saúde ressalta o maior custo gerado no tratamento de casos graves da doença e até mesmo casos de covid longa, cujas consequências ainda não são totalmente conhecidas. Como gestora da equipe de saúde de Santa Maria, ela cita atendimentos a pessoas que contraíram a doença no ano passado e ainda apresentam dificuldades respiratórias, perda de memória e de olfato e que ainda precisam ser atendidas pelo sistema de saúde.

Atualizações e novas ferramentas para enfrentar o vírus

Outra novidade a caminho é o processo de atualizações nas vacinas para abranger variantes que não existiam no início do seu desenvolvimento. O professor destaca que, com uma cobertura mais ampla das variantes e menor circulação viral, a imunidade coletiva se torna possível por meio da vacinação.

A ômicron é a variante para qual os pesquisadores têm focado seus esforços, pelo fato de atualmente ser a que mais escapa do controle vacinal - apesar de a vacinação prevenir casos graves, ela não possui a mesma eficiência para diminuir a transmissibilidade. Além disso, a variante tem pelo menos quatro subvariantes. Segundo Schwarzbold, todas apresentam nível de gravidade semelhante à ômicron. “A atualização da plataforma serve para a vacina chegar na frente do vírus, para que ele não tenha tempo para mutar e que não se replique em quantidade suficiente para criar variantes de risco”, afirma o docente.

Alguns imunizantes ainda aguardam a aprovação da Anvisa para ingressarem no Plano Nacional de Imunização, como a vacina da Clover Biopharmaceuticals, que contou com a participação da UFSM em seus testes. O professor aponta que há possibilidade de o plano de vacinação contar com oito a dez fornecedores de imunizantes distintos, o que amplia as ferramentas de combate ao vírus. A parceria da UFSM com a Clover será retomada para os testes de uma vacina destinada para crianças com menos de cinco anos - que não são contempladas atualmente pelo PNI.

Além das vacinas, a UFSM irá realizar teste de medicamentos para o tratamento do coronavírus ainda neste ano. Segundo o professor, os medicamentos em si ainda são segredos industriais de três empresas distintas. Um dos remédios será aplicado em pacientes com comorbidades logo no início da doença, com o objetivo de evitar que ela evolua para casos graves. Os outros dois serão utilizados para combater a doença em estágio grave.

Inovações criadas durante a pandemia

Se, por um lado, a pandemia foi um período de muitas adaptações, por outro, também trouxe muitos avanços no campo científico, que serão úteis para combater outras doenças. O primeiro a ser destacado por Schwarzbold são as vacinas genéticas, lançadas pela primeira vez no mercado após 20 anos de desenvolvimento em laboratórios.

De acordo com o pesquisador, a tecnologia inédita no desenvolvimento de vacinas apresentou grande eficácia e segurança e tende a se tornar cada vez mais comum. "A utilização dessas vacinas irá avançar muito. A Modena já está estudando aplicar a vacina genética para vários vírus. Nós vamos ver um avanço muito grande no controle das doenças virais nas próximas décadas”, destaca. A vacina contra a chikungunya é outra desenvolvida em plataforma genética e que já está disponível.

Uma das vacinas em desenvolvimento é para o vírus sincicial respiratório, que causa pneumonia em idosos e em bebês, além de ser um dos responsáveis pelo desenvolvimento de bronquiolite em recém-nascidos. Há também a vacina para a dengue, que a UFSM irá desenvolver juntamente com o Butantan. Outra imunizante que está em fase de desenvolvimento é para a prevenção de uma forma grave de herpes que pode causar meningite.

Outra mudança foi a consolidação da aplicação heteróloga (com diferentes imunizantes), como por exemplo, receber a vacina da Coronavac na primeira e segunda dose e a da Pfizer na terceira. Apesar de conhecido, o conceito ainda não havia sido posto em prática de forma sistemática. Schwarzbold conta que, antes das pesquisas, a própria comunidade científica tinha dúvida sobre as consequências dessa aplicação, como queda na eficácia ou até mesmo efeitos colaterais graves. No entanto, os resultados dos estudos descartaram essas hipóteses. “As aplicações heterólogas - imunização com diferentes imunizantes - são as mais eficientes. Para o coronavírus, essa aplicação já é recomendada por muitos programas de imunização, inclusive do Brasil”, destaca.

Apesar dos avanços nas campanhas de vacinação e da consequente maior flexibilização das medidas de segurança em diversos estados brasileiros, muitas dúvidas permanecem sobre o contexto atual e o futuro da pandemia. Transmissão pós-vacina, passaporte vacinal, vacinação de crianças, dose de reforço, fim da pandemia: a Arco conversou com o professor do Departamento de Saúde Coletiva da UFSM, Marcos Antônio Lobato, para tirar essas dúvidas.

Transmissão pós-vacina

Após a vacinação, seguimos transmitindo? Segundo Lobato, a resposta é sim: “São poucas as vacinas que conseguem nos impedir de transmitir. Por exemplo, a vacina da gripe não nos impede totalmente de contrair ou transmitir a doença. Isso já conhecido na ciência: não é sim ou não, não é branco ou preto. O fato de não haver essa certeza acontece por um motivo semelhante ao de algumas pessoas conseguirem resistir ao vírus, ou transmitirem menos, ou mal adoecerem: porque depende da resposta imune de cada pessoa. Mas, quando temos uma exposição à vacina, isso gera uma resposta imune melhor. O que acontece é que pessoas vacinadas, quando contaminadas, pela memória imunológica recorrente da imunização, têm uma resposta mais rápida ao vírus. Mas existe a possibilidade de nunca deixarmos de transmitir. Na verdade, é essa a expectativa da maioria dos cientistas do mundo e da própria OMS [Organização Mundial de Saúde].”

Vacina x imunidade natural

A imunidade natural se refere à que é construída a partir de uma contaminação prévia. No caso do coronavírus, ela era usada como uma justificativa para negacionistas da vacina relativizarem as campanhas e promoverem que a “imunidade de rebanho” só seria atingida a partir de uma infecção em massa. Porém, segundo estudo norte-americano publicado no CDC (Center for Desease, Control and Prevention), a possibilidade de uma reinfecção do vírus em casos de não vacinados é duas vezes maior do que entre as pessoas totalmente imunizadas pela vacina. 

Lobato explica: “O vírus precisa entrar no nosso corpo para manter a sobrevivência da espécie dele, e nós precisamos evitar que ele nos cause mal. É uma briga. Quem tem as melhores estratégias sobrevive. Os vírus têm essas estratégias envolvidas em enganar o nosso sistema imunológico, mas as vacinas são desenvolvidas estrategicamente para evitar isso. Os desenvolvedores das vacinas procuram características que possam estimular a nossa imunidade de maneira melhor, para [caso haja uma contaminação] provocar mais resposta imune. Por isso, quem é vacinado tem menos chance de ter a doença e de ‘repetir’ a doença, em comparação a quem não é vacinado, e tem o que chamamos de “imunidade natural”, por já ter contraído a doença. E daí, de onde vem a imunidade rebanho? Não vem. A imunidade natural com esse vírus não funcionou, se não o grande experimento natural da história do Brasil, que foi Manaus, não teria acontecido.

Vamos imaginar que temos um sistema de vigilância para detectar [o vírus]. A ‘arma de defesa’ é a mesma, mas, com a vacina, colocamos mais um ‘sensor’ – e, assim, a resposta é mais rápida.”

Vacinação de crianças

No Brasil, a vacinação de crianças menores de 12 anos ainda não foi permitida – como em alguns países como China e Chile. Lobato comenta:  “A regra geral é que, primeiro, testamos as vacinas em adultos, depois em idosos e, depois disso tudo, aplicamos nas crianças. Mas temos que ponderar o risco-benefício: com a Covid-19, nós descobrimos que as crianças têm muito menos probabilidade de adoecer gravemente do que todos os outros grupos etários. Isso nos dá mais tempo, eticamente falando, de estudar mais os efeitos possíveis nas crianças antes de aplicar em massa. O que não era o caso dos idosos: nós tivemos que ofertar antes, porque eles eram o grupo mais frágil, então a chance de ter danos colaterais, o risco disso, era compensado pelo benefício potencial.

E tivemos êxito, porque mesmo tendo menos pesquisas do que seria o ideal, as respostas foram boas entre os idosos - isso levando em conta a experiência que já tínhamos com outras vacinas. Não somos novatos nesse aspecto.”

Passaporte Vacinal

A implementação da exigência do passaporte vacinal na entrada de algumas atividades de lazer e estabelecimentos no Rio Grande do Sul aconteceu no início de outubro. Mas será que essa medida, que já havia sido adotada em outros estados, como em São Paulo, tem eficácia assegurada quando se trata de reduzir os riscos da flexibilização de tais atividades?

Nesse sentido, Lobato explica: “Existe uma certa controvérsia em relação a isso, mas, por princípio, o uso do passaporte vacinal faz todo o sentido. Se pensa assim: ‘qual é o objetivo de fazer a vacinação?’, é que toda a população se vacine e isso garanta que todo o espaço que frequentamos esteja mais protegido. Isso porque as pessoas irão contrair e transmitir menos, assim como ter menos probabilidade de adoecer - e estaremos protegidos contra o adoecimento grave e a morte. Se estamos entre um grupo que não está totalmente vacinado, teremos mais pessoas doentes circulando - mesmo entre as vacinadas -, carregando uma carga viral maior, e mais pessoas com chance de adoecer gravemente. 

Então, separar esses grupos e dizer que quem é vacinado tem mais liberdade de circular ou pode acessar espaços mais confinados, como teatros e cinemas, faz sentido. É como se a gente criasse artificialmente uma comunidade 100% coberta pela vacina. De certa forma, também estimula a vacinação para poder participar. É como todo mundo andar com cinto de segurança nos carros: eu estou me protegendo, mas estou protegendo o outro também.

Mas, ainda assim, tem que haver alguns cuidados, como todo mundo estar de máscara e o ambiente estar com muita ventilação.  Do ponto de vista coletivo, já tivemos muitas flexibilizações. Isso aconteceu porque tem mais gente vacinada. Parar o uso da máscara é o último passo, quando já tivermos o que chamamos de imunidade coletiva.  Isso significa que a pessoa que não está protegida, ao estar no meio de outras vacinadas, conta com uma barreira de proteção, que impede que essa pessoa tenha contato com outros não vacinados. Esse é um dos princípios da vacinação que gera imunidade coletiva. Não há a necessidade de se ter 100% de cobertura da população para isso.  Nos fenômenos de epidemia de transmissão que são com doenças como Covid-19 - doenças de transmissão ampla -, quando não conseguimos identificar exatamente quem transmitiu primeiro, precisamos manter alguns tipos de cuidado até atingirmos uma boa cobertura plena de vacinação em toda a população, pensando coletivamente.” 

Dose de reforço

A aplicação das doses de reforço em idosos e profissionais da saúde já é uma realidade no Brasil. Mas será que, no futuro, ela será aplicada em toda a população? Lobato diz que: “É provável, eu não tenho certeza disso ainda. Com mais certeza, mais evidências, os idosos e as pessoas com algum comprometimento da imunidade têm de receber. Mas, daí, o princípio é outro: a resposta imunológica dessas pessoas à vacina é menor do que das pessoas que têm imunidade plena - jovens, pessoas que não tomam medicamentos que diminuem a imunidade. E o reforço entre pessoas que têm imunidade plena e que são trabalhadores da saúde é justificado porque a exposição ao vírus no ambiente de trabalho ainda é muito grande, mesmo que não seja tão alta como antes. Então faz sentido o reforço para trabalhadores de saúde. E depois, é possível que sim, o resto da população toda. Mas isso não está confirmado, porque tem uma coisa para se ponderar, que é: não é melhor termos todos, no mundo todo, vacinados do que algumas pessoas com três doses? Inclusive tem um questionamento, até da OMS, de estarmos pensando na terceira dose enquanto há alguns países que não conseguiram vacinar nem 10% de sua população. E isso nos deixa em risco: entre essa população que não foi vacinada, onde o vírus ‘original’ ainda circula, pode surgir uma nova variante, inclusive que seja resistente às vacinas – que hoje estão nos protegendo. Isso é uma discussão de saúde global. Pandemias são coletivas, as decisões têm que ser coletivas.”

O fim de pandemia

Em relação ao fim da pandemia, Lobato ressalta: “A classificação de pandemia é feita pela Organização Mundial da Saúde. É a OMS que vai declarar o fim da pandemia. Existem parâmetros técnicos para isso: quando tivermos uma estabilidade e uma queda importante do número de casos, quando chegarmos perto do fim da transmissão, quando tivermos algo que é chamado um estado endêmico. A pandemia é um estado epidêmico, que significa que os casos continuam crescendo ao longo do tempo e que, se liberamos o comportamento para uma normalidade, eles irão aumentar - então temos que estar controlando.  A pandemia terminará quando nós chegarmos em uma dimensão de casos leves, graves e número de óbitos que seja estável, mas não existe um parâmetro de quantidade certo, ainda precisamos de um tempo para entender isso. Podemos projetar: se chegamos nos números de agora com cerca de 50% das pessoas com as duas doses, então devemos esperar ter um número muito melhor quando estivermos perto de 100% das doses”.