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Erros em exames de HIV feitos pelo PCS Lab Saleme resultam em contaminação de transplantados

No dia 11 de outubro de 2024, foi divulgada a informação de que seis pessoas testaram positivo para HIV após receberem órgãos infectados de dois doadores, na Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ). De acordo com o Governo do Estado, o erro está em exames realizados pelo laboratório PCS Labs Saleme, que resultaram em não reagentes para HIV. O caso foi percebido após um transplantado, que não possuía o vírus, positivar para HIV após receber o coração de um doador. Depois, outro paciente também positivou, e foi percebida a existência de outra doadora. Com isso, as autoridades chegaram aos exames com falso negativo. A Secretaria de Saúde, Polícia Civil, o Conselho Regional de Medicina (Cremerj), Ministério da Saúde e Ministério Público do RJ instauraram ações para investigar o caso.

 

Causas

Erro em exames do laboratório PCS Lab Saleme, que resultaram em não reagentes para HIV em dois doadores de órgãos. As autoridades chegaram aos exames com falso negativo após um transplantado, que não possuía o vírus, positivar para HIV após receber o coração de um doador.

De acordo com o delegado Felipe Curi, secretário estadual da Polícia Civil do RJ, o laboratório teria abrandado o controle dos testes em órgãos destinados a transplantes, a fim de obter lucro. Conforme as investigações, existiu uma ordem para fazer com que o controle de qualidade dos reagentes utilizados nas análises se tornasse menos frequente.

 

Gerenciamento

Em 22 de outubro de 2024, seis pessoas foram denunciadas pelo Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ), e se tornaram réus: Matheus Sales Teixeira Bandoli Vieira e Walter Vieira, sócios do laboratório, Adriana Vargas dos Anjos, coordenadora, Jacqueline Iris Barcellar de Assis, funcionária, Ivanilson Fernandes dos Santos, funcionário e Cleber de Oliveira dos Santos, funcionário. Todos os seis denunciados chegaram a ser presos.

Em 24 de fevereiro de 2025, a Justiça iniciou o julgamento do caso, no qual os 6 réus respondem por lesão corporal, associação criminosa e falsidade ideológica.

 

Comunicação

Em nota, o PCS Lab afirmou que havia instaurado uma sindicância interna para averiguar as responsabilidades do ocorrido, e que esse era um episódio sem precedentes na trajetória da organização. Segundo a empresa, o laboratório comunicou à Central Estadual de Transplantes os resultados dos exames de HIV em amostras de sangue de doadores de órgãos feitos durante o tempo em que cumpriu serviços à Fundação de Saúde do Governo do Estado. O PCS Lab afirmou que, nessas operações, os kits de diagnóstico aconselhados pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foram usados. A organização ainda disse que iria fornecer suporte médico e psicológico aos pacientes e familiares envolvidos, e se colocou à disposição das autoridades que estavam apurando o ocorrido.

Em outra nota, fixada no site da organização, o PCS Lab Saleme se desculpou pelo ocorrido e afirmou que considera inaceitáveis os erros. A empresa disse que são os maiores interessados na elucidação do ocorrido, que colaboram com as investigações e que esperam a conclusão dessas, estando comprometidos em responder a sociedade. O PCS Lab ainda afirmou que iria procurar a mediação com o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, Ministério Público, Defensoria Pública e Ordem dos Advogados do Brasil, a fim de compensar os danos para as vítimas e suas famílias.

 

Consequências e Impactos

Contaminação de seis transplantados por HIV, depois de receberem órgãos infectados de dois doadores, na Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ).

O laboratório PCS Lab Saleme foi interditado.

O caso levou ao questionamento da segurança da realização dos transplantes, e os exames de sorologia dos doadores do laboratório tiveram que ser retestados pelo Hemorio.

 

Aprendizados

Certificar-se, antes da contratação, da competência e qualidade dos prestadores de serviço, considerando que o laboratório era contratado por licitação via pregão eletrônico para realizar a sorologia de órgãos doados.

Tornar os processos transparentes, reconhecer os erros e primar pela verdade.

Realizar fiscalizações rígidas, tanto internas quanto externas à empresa, a fim de garantir a qualidade e a regularidade dos serviços prestados.